Planos de Saúde devem cobrir tratamento ABA para pessoas com autismo

Apesar de haver centenas de decisões judiciais, os planos de saúde continuam criando resistência para cobertura do tratamento

O Transtorno do Espectro Autista (TEA) afeta milhões de pessoas ao redor do mundo, e o tratamento ABA (Análise do Comportamento Aplicada) tem se tornado cada vez mais reconhecido como uma ferramenta eficaz para o desenvolvimento de habilidades e a melhora da qualidade de vida dos autistas.

No entanto, a cobertura do ABA por planos de saúde ainda é um tema controverso, gerando diversas disputas judiciais.

O que é o ABA

O ABA é a abreviatura de Applied Behavior Analysis ou, simplesmente, Terapia Comportamental Aplicada.

Trata-se de um método terapêutico baseado em princípios científicos do comportamento. Ela se concentra em analisar e modificar comportamentos, promovendo a aprendizagem e a autonomia da criança.

A terapia ABA é altamente estruturada, individualizada e baseada em evidências. Ou seja, cada sessão deve ser adaptada para o desenvolvimento de cada paciente, variando conforme as características do indivíduo.

Decisões Relevantes:

Apesar de haver centenas de decisões no Brasil todo determinando a cobertura do tratamento pelos planos de saúde, muitas operadoras insistem em criar empecilhos para a sua cobertura, obrigando milhares de pais e mães a ingressarem com ação para obrigar as operadoras ao custeio do tratamento.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já reconheceu a obrigatoriedade dos planos de saúde em custear o tratamento ABA, mesmo que não haja previsão no Rol de Procedimentos e Serviços em Saúde da ANS.

Nos Tribunais de Justiça dos Estados há inúmeras decisões favoráveis à cobertura do ABA, reconhecendo sua eficácia e comprovando a necessidade individualizada de cada paciente.

As decisões judiciais sobre a cobertura do ABA demonstram um reconhecimento crescente da importância desse tratamento para o desenvolvimento de pessoas com TEA. É importante ressaltar que cada caso deve ser analisado individualmente, considerando a necessidade do paciente e a recomendação médica.

Qual a razão para que ainda haja resistência?

Os planos de saúde, não é de hoje, impõem toda espécie de resistência para cobertura do tratamento ABA dos pacientes diagnosticados com transtorno do espectro autista.

Dentre os argumentos mais comuns estão: a não previsão do tratamento no Rol de Procedimentos da ANS, o não exaurimento de outros tratamentos tradicionalmente conhecidos e a limitação do número de consultas.

A alegação de que o tratamento ABA não integra o Rol de Procedimentos da ANS não prospera, pois não é o plano de saúde o responsável por determinar qual o tipo de tratamento que deve ser aplicado ao paciente, mas, sim, de profissional médico, devidamente habilitado, que deverá descrever este tipo de tratamento para o caso específico analisado.

Portanto, havendo prescrição médica, o tratamento deverá ser custeado pelos planos de saúde, mesmo que não esteja previsto no Rol de Procedimentos da ANS, especialmente por não se tratar de tratamento experimental, mas comprovado cientificamente, isto é, há dados reais de pacientes que tiveram melhoria em sua condição de vida com a aplicação do tratamento.

O mesmo se dá em relação ao não exaurimento de outros tratamentos tradicionalmente reconhecidos e que estão previstos no Rol de Procedimentos da ANS, ou seja, ao avaliar o paciente não cabe ao profissional da saúde submetê-lo a tratamento tradicional, quando houver a possibilidade de outro tratamento (o ABA, por exemplo), capaz de produzir resultados melhores. E, mais uma vez, vale dizer que não é o plano de saúde que deve determinar qual o tratamento mais adequado, mas o profissional da saúde que acompanha o paciente.

Por fim, não se aplica a limitação ao número de consultas para este tipo de tratamento, por expressa vedação da própria ANS. O entendimento unânime dos tribunais é de que nos contratos de seguro saúde (planos de saúde) deve preponderar a boa-fé e a função social do contrato, que tem por essência a preservação da saúde e do bem-estar das pessoas.

Portanto, todo aquele que se sentir lesado por limitações impostas injustamente por planos de saúde, seja no tratamento a pessoas diagnosticadas com transtorno do espectro autista, seja em outros tratamentos médico-hospitalares, deve consultar um profissional com experiência e conhecimento na área, a fim de fazer vale seus direitos de consumidores junto ao Poder Judiciário, se necessário.

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