Plano de Saúde é obrigado a custear Sacituzumabe Govitecana (Trodelvy) para tratamento de câncer
- jeancaristina
- 11 de out. de 2023
- 7 min de leitura
O Poder Judiciário determinou que o plano de saúde forneça o Sacituzumabe Govitecana, cuja denominação comercial é Trodelvy, para tratamento de pacientes adultos com câncer de mama.
Os consumidores de planos de saúde não poderão ter seus pedidos de tratamento médico indeferidos pela operadora sob o argumento de se tratar de medicamento off-label.
Tampouco poderá a operadora decidir se o tratamento em questão é ou não o mais adequado ao paciente.
Muitos consumidores acabam tendo o pedido de cobertura do tratamento indeferido, sob os mais diferentes argumentos, em absoluto prejuízo à sua saúde física e psicológica. Infelizmente, muitos aceitam silenciosamente tal negativa, o que acaba causando ainda mais danos à sua saúde.
Recentemente, o Poder Judiciário reconheceu o direito do consumidor de plano de saúde de ter o tratamento com Sacituzumabe Govitecana (denominação comercial é Trodelvy), custeado pela operadora do plano, sob pena de multa.
Vale registrar que o paciente vinculado a plano de saúde e o usuário da rede pública de saúde têm o mesmo direito, ou seja, caso haja indeferimento pela operadora do plano de saúde contratado ou pelo Poder Público, caberá ao paciente ingressar com ação para exigir a cobertura do medicamento.
Para que serve o Sacituzumabe Govitecana
O Sacituzumabe Govitecana é um medicamento indicado para o tratamento de pacientes adultos com câncer de mama triplo-negativo irressecável ou metastático (CMTNm) que receberam duas ou mais terapias sistêmicas anteriores, incluindo pelo menos uma para doença avançada.
O medicamento também é indicado para o tratamento de pacientes com câncer de mama com expressão de receptores hormonais (RH+) HER-2 negativo metastático após exposição prévio tratamento hormonal e pelo menos duas linhas adicionais de tratamento sistêmico.
O Sacituzumabe Govitecana é um conjugado de anticorpo-medicamento (CAM) direcionado para Trop-2, uma proteína que é frequentemente expressa em células cancerosas de mama. O medicamento funciona ao se ligar à proteína Trop-2 e liberar um medicamento chamado govitecana, que causa a morte das células cancerosas.
Porque o consumidor de plano de saúde tem direito ao tratamento?
O art. 196 da Constituição Federal considera que a saúde é direito de todos e dever do Estado. Tanto o consumidor de planos de saúde, quanto os usuários do sistema público de saúde, devem ser destinatários de todos os esforços que visem seu restabelecimento e definitiva recuperação.
Os clientes de planos de saúde têm relação jurídica tutelada pelo Código de Defesa do Consumidor e por legislação específica (especificamente, a Lei nº 9.656/98 - Lei dos Planos de Saúde), que lhes garante o direito de receberem cobertura integral de tratamento em caso de emergência, especialmente quando houver risco imediato de vida.
O uso do Sacituzumabe Govitecana para tratamento de câncer de mama configura situação de risco à vida, não havendo argumento que minimamente justifique a negativa de cobertura pelos planos de saúde.
O que as operadoras alegam para negar cobertura
Os argumentos usados pelas operadoras de planos de saúde para negar a cobertura de um medicamento ou tratamento variam segundo o paciente, o contrato, o tipo de tratamento, a doença etc. Na maior parte das vezes, tais argumentos são absolutamente despropositados, e visam apenas criar empecilhos para o tratamento e a recuperação de quem os solicita. Ao negá-los, portanto, as operadoras de planos de saúde atentam não só contra a saúde de seus consumidores, mas contra a sua vida. Vejamos alguns argumentos usados para negar um medicamento e/ou tratamento:
Prescrição por médico não credenciado - tal argumento é utilizado quando o consumidor tem prescrição assinada por médico não credenciado à rede de atendimento do plano contratado. Porém, o consumidor não é obrigado a se consultar apenas em médicos vinculados à rede credenciada, não sendo justificativa minimamente plausível negar a cobertura sob este argumento.
Tratamento off-label - o tratamento off-label, ou fora da bula, é aquele em que o medicamento é utilizado para o tratamento de doença diferente daquela para a qual está registrado na ANVISA. Porém, a comunidade médica, por saber, cientificamente, que ele tem bons resultados também contra outras doenças, poderá prescrevê-lo, não cabendo às operadoras negar sua cobertura, dada a possibilidade de que venha a surtir resultados positivos no tratamento do paciente.
Tratamento domiciliar - manter o paciente longe do ambiente hospitalar é uma recomendação dos próprios órgãos e entidades ligadas à saúde, justamente para evitar o aumento do risco de infecção por outras doenças. Alguns planos de saúde se recusam a cobrir o tratamento, sob o argumento de que o medicamento será administrado no domicílio do paciente. Tal argumento é um contrasenso à própria orientação de um tratamento humanizado e mais confortável ao paciente.
Tratamento de alto custo e prejuízo aos demais segurados - o argumento de que se trata de medicamento ou tratamento de alto custo é igualmente infundado, pois as operadoras tentam atribuir a culpa ao paciente pelo valor do medicamento no mercado. Ou, o que é ainda pior, por um suposto aumento do valor da mensalidade do plano de saúde para outros segurados. Ora, nenhum consumidor pede para ter uma doença, tampouco para ter que usar medicamento que é de alto custo. As operadoras tentam transferir responsabilidade ao consumidor por fato alheio à sua vontade, o que também não merece qualquer respeito.
Não consta no rol taxativo da ANS - o fato de não constar no rol taxativo da ANS não significa que não deva ser coberto pelos planos de saúde. O rol taxativo é apenas uma referência quanto aos tratamentos que as operadoras de planos de saúde são obrigadas (de antemão e, portanto, sem nenhum questionamento) a cobrir. Outros medicamentos ou tratamentos para doenças que eventualmente não constam no rol não podem ser descobertos, sob pena de haver um tabelamento de doenças e de tratamentos, o que não é permitido pela Constituição Federal, pelo Código de Defesa do Consumidor ou pela legislação específica sobre o tema.
Alguns argumentos que podem justificar a negativa
Como demonstrado, a maior parte dos argumentos para justificar a negativa de cobertura é infundada. No entanto, alguns medicamentos ou tratamentos poderão ficar de fora da cobertura, quando ocorrer algumas dessas situações:
Medicamento não registrado na ANVISA - o medicamento ou tratamento que não está registrado na ANVISA poderá ser negado pelas operadoras de planos de saúde. O registro na ANVISA significa que o medicamento é de conhecimento da comunidade médica e possui estudos comprovados de eficácia.
Medicamentos importados - os medicamentos importados podem ser igualmente negados pelas operadoras de planos de saúde, justamente por não terem registro na ANVISA. Embora muitos deles tenham comprovação de eficácia junto aos órgão de controle sanitário em seus países de origem, na medida em que sua circulação em território nacional não foi homologada pela ANVISA, os planos de saúde poderão se recusar a fornecê-lo.
Qual a posição do Judiciário em relação ao Sacituzumabe Govitecana
O Poder Judiciário já decidiu a favor do consumidor de plano de saúde em relação à obrigatoriedade da operadora do plano em cobrir as despesas com o medicamento.
Em decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo restou que a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o tratamento de paciente, afastando-se os argumentos utilizados pela operadora para negar sua cobertura.
O TJSP considerou que o medicamento prescrito à paciente é registrado na ANVISA e, portanto, afastou a aplicação do Tema 990 do STJ, que confere às operadoras de plano de saúde o direito de não fornecerem medicamento que não esteja registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
Ainda, o TJSP considerou que o uso de medicamento off-label não caracteriza tratamento experimental. No caso objeto da decisão, o TJSP considerou que “há expressão prescrição médica quanto à necessidade do tratamento, considerando a gravidade da patologia que acomete a autora e o insucesso de outras terapias, o que, em princípio, afasta a sugestão da operadora de ser o medicamento de uso experimental para tratamento do quadro clínico da paciente”.
Veja a decisão do Tribunal de Justiça a respeito do assunto:
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência. Fornecimento do medicamento Sacituzumabe Govitecana (Trodelvy) para tratamento de câncer de mama. Pretensão de exclusão da cobertura do medicamento sob fundamento de uso off label e tratamento experimental que se mostra abusiva. Precedentes. Periculum in mora decorrente da necessidade imediata de tratamento com a medicação. Presença dos pressupostos do art. 300 do CPC. Decisão mantida. Recurso desprovido.
(TJSP; Agravo de Instrumento 2231197-52.2023.8.26.0000; Relator (a): Enéas Costa Garcia; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 9ª Vara Cível; Data do Julgamento: 10/10/2023; Data de Registro: 10/10/2023)
O que o consumidor deve fazer?
Na hipótese de negativa da operadora em fornecer ou cobrir o Sacituzumabe Govitecana, o consumidor deverá solicitar ao médico uma prescrição completa, que explique qual o estado de saúde, os tratamentos já realizados e as razões pelas quais é necessário o uso do medicamento.
O consumidor deverá ter a negativa expressa da operadora do plano de saúde. Via de regra, as operadoras comunicam seus clientes por escrito. Não havendo esta comunicação, deverá ser solicitada a negativa expressa da operadora, a fim de comprovar a recusa.
Por fim, deverá ingressar com ação, pedindo medidas judiciais de urgência (liminares), a fim de obrigar a operadora a cobrir imediatamente os custos do medicamento, para início imediato do tratamento.
É importante que o paciente consulte sempre um advogado especializado em Direito do Consumidor, pois estas ações, por mais simples que pareçam ser, devem ser conduzidas por profissionais que conheçam o Direito do Consumidor e, especificamente, o Direito à Saúde.
Nosso escritório é especializado em Direito do Consumidor e está à sua disposição para sanar toda e qualquer dúvida a respeito do direito do consumidor de planos de saúde.
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